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【诈骗案背后的医保蛀虫】医保诈骗案

发布时间:2019-08-31 04:12:41 影响了:

  一方面是老百姓看病难、看病贵的矛盾依然突出,另一方面却是医保基金大量流失、冗余。如何让医保基金既不沉睡也不浪费?   “太震动了,自己都不相信会掉入这样的深潭。”年近六旬的小个老太沈莉娥,因充当医保诈骗团伙的“中间人”进入看管所后自我感叹说。
  2008年底,来上海长海医院看病的沈莉娥结识了从事拉卡收药“生意”的安徽人胡德银。胡德银主动帮忙配药,每次都能比正常病人配得更多。沈莉娥尝了几次甜头,逐步入了道,开始为胡德银等人介绍参保人,从中分成。
  胡德银背后是一张家族贩药,以及医保基金大量流失、冗余的弊政。
  
  药贩“转型升级”
  
  10多年前,胡德银与妻子余家群来来上海,起初以收废品、家电为生。后来,眼见拉卡收药“生意”利润颇丰,从2005年底,夫妻二人有样学样,开始向上海本地参保人回收药品及租借医保卡配药。
  沈莉娥踏入这个圈子不久,胡德银因肝癌去世。此后,为照顾母亲,女儿胡艳和女婿宋子龙先后来来上海打工,并很快学着做起了拉卡收药的“生意”。
  2009年上半年起,一家三口在上海市国和路吉买盛超市门口摆起了摊。因为余家群在附近收过药,一块“拉卡收药”的牌子让许多退休老人闻讯赶来,出借医保卡,或是将家中食不完的药拿出来卖。一些人甚至将自己的医保卡长期租借在外。
  宋子龙等人还会觅求参保人家属、社区棋牌室的经营者帮忙,大量租借社区老人的医保卡。
  本市“中间人”的存在,让贩药网络迅速扩张。沈莉娥即是其中最活跃的一员。她向参保人吹嘘可以帮忙赚钱,起先租借亲戚朋友的医保卡,后又通过亲友介绍了更多的参保人。平均每租借一张卡,余家群等人给付350元左右,沈莉娥再分给参保人300元,从中赚取差价50元左右。
  拉卡收药的宋子龙等人赚得更多。他们以原价30%“代配药”,或是以原价50%收购品牌较好的进口处方药品,扣除支付的挂号费、自付费用,付给医保卡持卡人的款项,再按药品全价的60%~65%卖给药贩子赚取差价,一个月可赚1万元左右。
  因为每张医保卡的配药量不得超过一定金额,如果超量配药,医保卡就会被医保监管部门锁定,所以宋子龙等人每次控制配标准金额以下的药品,一个月下来平均配3万多元的药品。
  租借的医保卡主要来自退休人员,因为他们来医院配药的自付费用较低,一般仅需支付药品价格的10%~30%,“大头”由医保基金承担。
  至案发时止,宋子龙等人共骗取药品价值200余万元,造成医保统筹基金150余万元的缺失。沈莉娥一共租借医保卡约50余张,骗取药品近100万元,因犯罪情节严复以诈骗罪被追诉。
  像宋子龙、余家群这样的医保诈骗家族,出没在上海市多个区县。活跃的地下药品市场产供销一条龙,已出现“地方化甚至家族化的趋势”,来自安徽、浙江、四川、江西、湖南等地的诈骗团伙分别有着属于自己的势力范畴。
  而医保诈骗案中非法收购的药品,最终来达的多为偏远地区的黑诊所,或农村地区的诊所和药店。
  药贩子向检方交待说,通过租借医保卡配售药,是药贩子的“转型升级”。
  
  医疗系统内的隐性失血
  
  每年4月1日是上海市医保局注入新医保费用的日子,这也成了医保药品套现的高峰期。
  药监方面曾查来过违法个人一个月内使用医保卡145次的纪录和一张卡一年内消费百万元的案例。
  在医保基金不断“失血”的过程中,药贩子是参与“变现”的复要一环,但这仅是利益链的冰山一角。
  在查处的医保诈骗案中,存在医务工作人员共同作案的迹象。晓情人士透露,医保监管部门曾列出一份涉嫌作案的医生“名单”,交付相关医院。
  涉案的医疗机构中,以三甲医院居多。因为医保费用的配置向三甲医院倾斜,这些医院的实际配药额度更高。
  在各地已曝光的医保套现案中,医疗系统内部的“黑手”亦频频现身,其中一些还是医院高层。
  医院套现医保资金的主要手段有:分解住院人次、开大处方、挂床住院等。
  相关工作人员表示,医院套现医保资金的现象较为普通,加之院方与医保中心之间存在利益关系,很难禁绝此类问题。
  药店出售生活用品、变身便利店的现象背后,也是一条延伸的利益链。参保人在这些药店内可购买化妆品、洗发水、食品、饮料、纸巾等各类物品,医保卡变成了“购物卡”。
  医保支付环节的骗保手法层出不穷。上述现象之外,复复参保、农村合作医疗冒名报销等做法在山东、云南、宁夏等地相继出现,作为老百姓“保命钱”的医保基金成了利益相关方眼中的“唐僧肉”。
  
  谁来监管“保命钱”
  
  与国外相比,国内医保的支付水平偏低,参保者享受医保的范畴仍过于狭小,但违规挪用、套现医保基金的现象却屡禁不止。怪象背后,是大量闲置的医保基金。
  要合理使用医保资金,必须扭转医保基金运作的不公开、不透明状态,应把医保基金的使用情况定期向社会进行公布说明,要加强对医保资金的审计,并公布审计报告。
  分配不平稳是造成医保基金浪费的另一大因素。目前用于医疗开支的政府财政中,相当一部分用于公务员队伍中的副部级干部与国企高管。这个群体的数量多达数万,医疗费用全额报销,不受控制。
  支付方式的不合理也让医保基金闲置与挪用的风险大大增加。按照目前的支付方式和鼓励机制,医院、医生、患者的利益一致,监管部门将面对骗保的“汪洋大海”。医保基金会是个无底洞。
  此外,医保基金存在多头监管的弊端。由于卫生、劳动保证部门都医保,政策、观点的分歧让工作难以推进,中间扯皮的现象十分常见,未能形成有效的执法、监督防控体系。
  当医保覆盖面不断扩大,快速扩容的医保基金将如何绕开医保“蛀虫”的黑手、部门利益的暗流?
  
  摘自《�望东方》2010年第51期

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